Tài Liệu

Mẫu phiếu thu thập thông tin dân cư

Phiếu thu thập thông tin dân cư là biểu mẫu được lập ra để công dân kê khai khi có sự thay đổi các thông tin về nhân thân quy định tại khoản 1 Điều 9 Luật Căn cước công dân.

Đây là mẫu phiếu thu thập thông tin mới nhất được ban hành kèm theo Thông tư 41/2019/TT-BCA ngày 01/10/2019 do Bộ Công An ban hành. Nội dung trong Mẫu DC01 trình bày các thông tin cơ bản như: thông tin về người kê khai mẫu phiếu thu thập thông tin dân cư, thông tin những người thân trong gia đình. Vậy sau đây là nội dung chi tiết mẫu phiếu và cách viết, mời các bạn cùng theo dõi tại đây.

1. Mẫu phiếu thu nhập thông tin dân cư

Tỉnh/thành phố: ………………………………….
Quận/huyện/thị xã: ………………………………
Xã/phường /thị trấn: …………………………….

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN DÂN CƯ

1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh(1):……………………………………………………………….

2. Ngày, tháng, năm sinh: …./…/……..3. Nhóm máu:  O ☐ A ☐ B ☐ AB

4. Giới tính: ☐ Nam ☐ Nữ 5. Tình trạng hôn nhân: ☐ Chưa kết hôn ☐ Đã kết hôn ☐ Ly hôn

6. Nơi đăng ký khai sinh(2):………………………… ………………………………………………

7. Quê quán(2): …………………………………… …………………………………………………

8. Dân tộc: ……………………9. Quốc tịch(3):☐ Việt Nam; Quốc tịch khác: …………………

10. Tôn giáo:……………………11. Số ĐDCN/Số CMND(5): ………………………………………….

12. Nơi thường trú(4):……………………………… ………………………………………………

…………………………………………………………… …………………………………………….

13. Nơi ở hiện tại(4) ………..(Chỉ kê khai nếu khác nơi thường trú):…… …………………………

……………………………………………………… ………………………………………………….

14. Họ, chữ đệm và tên cha(1):………………… ……………………………………..…………

Quốc tịch: …………………………… Số CMND ☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐
Số ĐDCN(5)

Họ, chữ đệm và tên mẹ(1):……………………………………………………………………………

Quốc tịch: ……………………… Số CMND
Số ĐDCN(5)
☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐

Họ, chữ đệm và tên vợ/chồng(1):……………………………………………………………………

Quốc tịch: ……………………… Số CMND
Số ĐDCN(5)
☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐

Họ, chữ đệm và tên người đại diện hợp pháp (nếu có)(1):……………………………………….

Quốc tịch: ……………………… Số CMND
Số ĐDCN(5)
☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐

15. Họ, chữ đệm và tên chủ hộ(1):………………………………………………………

Số CMND
Số ĐDCN(5)
☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐

16. Quan hệ với chủ hộ:………………………………………………………………………………

17. Số hộ khẩu: ……………………………………………………………………………………….

Ngày khai: ☐☐/☐☐/☐☐☐☐

Trưởng Công an
xã/phường/thị trấn
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Cảnh sát khu vực/
Công an viên
(Ký, ghi rõ họ tên)

Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Viết IN HOA đủ dấu.
(2) Ghi đầy đủ địa danh hành chính cấp: xã, huyện, tỉnh.
(3) Ghi Quốc tịch khác và ghi rõ tên quốc tịch nếu công dân có 02 Quốc tịch.
(4) Ghi rõ theo thứ tự số nhà, đường phố, xóm, làng, thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/phường/thị trấn; quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh; tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương.
(5) Ghi số định danh cá nhân (ĐDCN), trường hợp chưa có ĐDCN thì ghi số CMND.

2. Một số lưu ý khi viết phiếu thu nhập thông tin dân cư

Trước khi viết phiếu thu thập thông tin dân cư, công dân cần chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ tùy thân liên quan đến các mục cần hoàn thiện trong phiếu bao gồm: Chứng minh nhân dân, thẻ Căn cước công dân, giấy khai sinh, sổ hộ khẩu, giấy chứng nhận kết hôn… Đây chính là cơ sở để kê khai đầy đủ, chính xác thông tin các mục trong phiếu.

  • Công dân viết phiếu theo hướng dẫn của cảnh sát khu vực và các cán bộ được phân công thu thập thông tin dân cư của phường, xã, thị trấn nơi mình cư trú để nắm rõ về cách ghi thông tin toàn bộ nhân khẩu trong hộ gia đình mình.
  • Khai phiếu Phiếu thu thập thông tin dân cư vừa là trách nhiệm, nghĩa vụ, vừa là quyền lợi của công dân. Do đó, mọi công dân cần ghi đúng, đủ, chính xác và chịu trách nhiệm hoàn toàn về lời khai của mình trên phiếu.
  • Chữ viết trên phiếu cần rõ ràng, viết hoa ở những mục quy định, không được gạch bỏ, tẩy xóa các thông tin đã ghi trên phiếu. Nếu sai, khai lại thông tin từ đầu bằng phiếu mới.
  • Các thông tin liên quan đến địa danh hành chính, người khai cần ghi địa danh hành chính hiện tại nếu có thay đổi về tên địa danh hành chính so với trước đây.
  • Để đảm bảo tính pháp lý cho tờ phiếu này, cần có đầy đủ chữ ký, ghi rõ họ tên của người khai, cảnh sát khu vực hoặc công an viên; chữ ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của Trưởng Công an phường/ xã/ thị trấn.

3. Hướng dẫn viết phiếu thu thập thông tin dân cư

  • Mục Tỉnh/thành phố; Quận/huyện/thị xã; xã/phường/thị trấn; Thôn/ấp/bản/phum/sóc/tổ; Làng/phố; Xóm/số nhà: yêu cầu phải ghi đầy đủ địa danh hành chính theo giấy đăng ký khai sinh; nếu không có giấy khai sinh thì ghi theo sổ hộ khẩu thường trú tại thời điểm thực hiện biểu mẫu;
  • Mục Họ, chữ đệm và tên khai sinh/Họ, chữ đệm và tên cha/ Họ, chữ đệm và tên mẹ/Họ, chữ đệm và tên vợ (chồng)/ Họ, chữ đệm và tên người đại diện hợp pháp/Họ, chữ đệm và tên chủ hộ; Số CMND/số ĐDCN; Nơi đăng ký khai sinh; Quê quán; Dân tộc; Tôn giáo; Quốc tịch; Nơi thường trú/Nơi ở hiện tại: ghi đúng theo giấy khai sinh;
  • Mục Ngày, tháng, năm sinh; Giới tính : ghi ngày, tháng, năm sinh của công dân được cấp, đổi, cấp lại thẻ Căn cước công dân. Ngày sinh ghi 02 chữ số; năm sinh ghi đủ bốn chữ số. Đối với tháng sinh từ tháng 3 đến tháng 9 ghi 01 chữ số, các tháng sinh còn lại ghi 02 chữ số;
  • Mục Nhóm máu: trường hợp công dân có yêu cầu cập nhật và có bản kết luận về xét nghiệm xác định nhóm máu của người đó, cá nhân thuộc nhóm máu nào thì đánh dấu “X” vào ô nhóm máu đó;
  • Mục Tình trạng hôn nhân: trường hợp công dân chưa kết hôn, đã kết hôn hoặc đã ly hôn thì đánh dấu “X” vào ô tương ứng với trường hợp của cá nhân mình;
  • Mục Ngày khai: ghi rõ ngày, tháng, năm công dân ghi Phiếu thu thập thông tin dân cư; trường hợp người không biết chữ hoặc không thể tự kê khai được thì nhờ người khác kê khai hộ theo lời khai của mình. Lúc này người kê khai hộ phải ghi “Người viết hộ”, kê khai trung thực, ký, ghi rõ họ tên và chịu trách nhiệm về việc kê khai hộ đó.
  • Mục Trưởng Công an xã/phường/thị trấn: Trưởng Công an xã, phường, thị trấn có trách nhiệm xác nhận Phiếu thu thập thông tin dân cư của công dân đang cư trú trên địa bàn quản lý.
  • Mục Cảnh sát khu vực/Công an viên: Cảnh sát khu vực, Công an viên có trách nhiệm xác nhận Phiếu thu thập thông tin dân cư của công dân trên địa bàn mình đang quản lý.

Phiếu thu thập thông tin dân cư là biểu mẫu được lập ra để công dân kê khai khi có sự thay đổi các thông tin về nhân thân quy định tại khoản 1 Điều 9 Luật Căn cước công dân.

Đây là mẫu phiếu thu thập thông tin mới nhất được ban hành kèm theo Thông tư 41/2019/TT-BCA ngày 01/10/2019 do Bộ Công An ban hành. Nội dung trong Mẫu DC01 trình bày các thông tin cơ bản như: thông tin về người kê khai mẫu phiếu thu thập thông tin dân cư, thông tin những người thân trong gia đình. Vậy sau đây là nội dung chi tiết mẫu phiếu và cách viết, mời các bạn cùng theo dõi tại đây.

1. Mẫu phiếu thu nhập thông tin dân cư

Tỉnh/thành phố: ………………………………….
Quận/huyện/thị xã: ………………………………
Xã/phường /thị trấn: …………………………….

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN DÂN CƯ

1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh(1):……………………………………………………………….

2. Ngày, tháng, năm sinh: …./…/……..3. Nhóm máu:  O ☐ A ☐ B ☐ AB

4. Giới tính: ☐ Nam ☐ Nữ 5. Tình trạng hôn nhân: ☐ Chưa kết hôn ☐ Đã kết hôn ☐ Ly hôn

6. Nơi đăng ký khai sinh(2):………………………… ………………………………………………

7. Quê quán(2): …………………………………… …………………………………………………

8. Dân tộc: ……………………9. Quốc tịch(3):☐ Việt Nam; Quốc tịch khác: …………………

10. Tôn giáo:……………………11. Số ĐDCN/Số CMND(5): ………………………………………….

12. Nơi thường trú(4):……………………………… ………………………………………………

…………………………………………………………… …………………………………………….

13. Nơi ở hiện tại(4) ………..(Chỉ kê khai nếu khác nơi thường trú):…… …………………………

……………………………………………………… ………………………………………………….

14. Họ, chữ đệm và tên cha(1):………………… ……………………………………..…………

Quốc tịch: …………………………… Số CMND ☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐
Số ĐDCN(5)

Họ, chữ đệm và tên mẹ(1):……………………………………………………………………………

Quốc tịch: ……………………… Số CMND
Số ĐDCN(5)
☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐

Họ, chữ đệm và tên vợ/chồng(1):……………………………………………………………………

Quốc tịch: ……………………… Số CMND
Số ĐDCN(5)
☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐

Họ, chữ đệm và tên người đại diện hợp pháp (nếu có)(1):……………………………………….

Quốc tịch: ……………………… Số CMND
Số ĐDCN(5)
☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐

15. Họ, chữ đệm và tên chủ hộ(1):………………………………………………………

Số CMND
Số ĐDCN(5)
☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐

16. Quan hệ với chủ hộ:………………………………………………………………………………

17. Số hộ khẩu: ……………………………………………………………………………………….

Ngày khai: ☐☐/☐☐/☐☐☐☐

Trưởng Công an
xã/phường/thị trấn
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Cảnh sát khu vực/
Công an viên
(Ký, ghi rõ họ tên)

Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Viết IN HOA đủ dấu.
(2) Ghi đầy đủ địa danh hành chính cấp: xã, huyện, tỉnh.
(3) Ghi Quốc tịch khác và ghi rõ tên quốc tịch nếu công dân có 02 Quốc tịch.
(4) Ghi rõ theo thứ tự số nhà, đường phố, xóm, làng, thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/phường/thị trấn; quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh; tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương.
(5) Ghi số định danh cá nhân (ĐDCN), trường hợp chưa có ĐDCN thì ghi số CMND.

2. Một số lưu ý khi viết phiếu thu nhập thông tin dân cư

Trước khi viết phiếu thu thập thông tin dân cư, công dân cần chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ tùy thân liên quan đến các mục cần hoàn thiện trong phiếu bao gồm: Chứng minh nhân dân, thẻ Căn cước công dân, giấy khai sinh, sổ hộ khẩu, giấy chứng nhận kết hôn… Đây chính là cơ sở để kê khai đầy đủ, chính xác thông tin các mục trong phiếu.

  • Công dân viết phiếu theo hướng dẫn của cảnh sát khu vực và các cán bộ được phân công thu thập thông tin dân cư của phường, xã, thị trấn nơi mình cư trú để nắm rõ về cách ghi thông tin toàn bộ nhân khẩu trong hộ gia đình mình.
  • Khai phiếu Phiếu thu thập thông tin dân cư vừa là trách nhiệm, nghĩa vụ, vừa là quyền lợi của công dân. Do đó, mọi công dân cần ghi đúng, đủ, chính xác và chịu trách nhiệm hoàn toàn về lời khai của mình trên phiếu.
  • Chữ viết trên phiếu cần rõ ràng, viết hoa ở những mục quy định, không được gạch bỏ, tẩy xóa các thông tin đã ghi trên phiếu. Nếu sai, khai lại thông tin từ đầu bằng phiếu mới.
  • Các thông tin liên quan đến địa danh hành chính, người khai cần ghi địa danh hành chính hiện tại nếu có thay đổi về tên địa danh hành chính so với trước đây.
  • Để đảm bảo tính pháp lý cho tờ phiếu này, cần có đầy đủ chữ ký, ghi rõ họ tên của người khai, cảnh sát khu vực hoặc công an viên; chữ ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của Trưởng Công an phường/ xã/ thị trấn.

3. Hướng dẫn viết phiếu thu thập thông tin dân cư

  • Mục Tỉnh/thành phố; Quận/huyện/thị xã; xã/phường/thị trấn; Thôn/ấp/bản/phum/sóc/tổ; Làng/phố; Xóm/số nhà: yêu cầu phải ghi đầy đủ địa danh hành chính theo giấy đăng ký khai sinh; nếu không có giấy khai sinh thì ghi theo sổ hộ khẩu thường trú tại thời điểm thực hiện biểu mẫu;
  • Mục Họ, chữ đệm và tên khai sinh/Họ, chữ đệm và tên cha/ Họ, chữ đệm và tên mẹ/Họ, chữ đệm và tên vợ (chồng)/ Họ, chữ đệm và tên người đại diện hợp pháp/Họ, chữ đệm và tên chủ hộ; Số CMND/số ĐDCN; Nơi đăng ký khai sinh; Quê quán; Dân tộc; Tôn giáo; Quốc tịch; Nơi thường trú/Nơi ở hiện tại: ghi đúng theo giấy khai sinh;
  • Mục Ngày, tháng, năm sinh; Giới tính : ghi ngày, tháng, năm sinh của công dân được cấp, đổi, cấp lại thẻ Căn cước công dân. Ngày sinh ghi 02 chữ số; năm sinh ghi đủ bốn chữ số. Đối với tháng sinh từ tháng 3 đến tháng 9 ghi 01 chữ số, các tháng sinh còn lại ghi 02 chữ số;
  • Mục Nhóm máu: trường hợp công dân có yêu cầu cập nhật và có bản kết luận về xét nghiệm xác định nhóm máu của người đó, cá nhân thuộc nhóm máu nào thì đánh dấu “X” vào ô nhóm máu đó;
  • Mục Tình trạng hôn nhân: trường hợp công dân chưa kết hôn, đã kết hôn hoặc đã ly hôn thì đánh dấu “X” vào ô tương ứng với trường hợp của cá nhân mình;
  • Mục Ngày khai: ghi rõ ngày, tháng, năm công dân ghi Phiếu thu thập thông tin dân cư; trường hợp người không biết chữ hoặc không thể tự kê khai được thì nhờ người khác kê khai hộ theo lời khai của mình. Lúc này người kê khai hộ phải ghi “Người viết hộ”, kê khai trung thực, ký, ghi rõ họ tên và chịu trách nhiệm về việc kê khai hộ đó.
  • Mục Trưởng Công an xã/phường/thị trấn: Trưởng Công an xã, phường, thị trấn có trách nhiệm xác nhận Phiếu thu thập thông tin dân cư của công dân đang cư trú trên địa bàn quản lý.
  • Mục Cảnh sát khu vực/Công an viên: Cảnh sát khu vực, Công an viên có trách nhiệm xác nhận Phiếu thu thập thông tin dân cư của công dân trên địa bàn mình đang quản lý.

Back to top button